La rivista on-line 31 Dicembre 2000    anno LV - N. 23

La leishmaniosi in Italia sta provocando sempre maggiore interesse e preoccupazione. Il lavoro degli Autori, ancorché circoscritto alla sola Toscana, analizza il problema con particolare cura e attenzione.
Torneremo sull'argomento, chiedendo un ulteriore contributo agli stessi Autori, per trattare in modo separato e circostanziato il problema terapeutico e l'eventuale eutanasia.

Introduzione
La leishmaniosi è una malattia sottostimata e sottovalutata sia nel cane che nell'uomo. Nel cane, ai casi a sintomatologia conclamata, vanno aggiunti i numerosi casi paucisintomatici o asintomatici; questi, oggi, vengono individuati grazie all'affidabilità di test diagnostici presso gli Istituti zooprofilattici ed i laboratori universitari e grazie all'istituzione, in alcune regioni, degli O.E.M. (Osservatori Epidemiologici Regionali), numerosi per quanto riguarda la medicina umana, ma ancora scarsi nell'ambito della medicina veterinaria. Per la leishmaniosi umana la situazione è meno rosea; svariate le cause: sintomatologia a volte variabile e comunque non così marcata come nel cane, insufficiente conoscenza della malattia da parte di molti operatori medici, scarsa risposta al trattamento in seguito a protocolli terapeutici non sempre specifici.
In Italia sono presenti in forma endemica tre principali forme di leishmaniosi: sistemica nel cane, viscerale e cutanea nell'uomo. La parassitosi è tipicamente presente in aree costiere a clima mediterraneo, sia in zone rurali che periurbane; il vettore clinico è rappresentato da insetti del genere Phlebotomus (Diptera: Psychodidae).

IL VETTORE
Le specie italiane di flebotomi appartengono a due generi, Phlebotomus e Sergentomyia. Questo ultimo è rappresentato dalla sola specie S. minuta che punge animali a sangue freddo e non riveste quindi importanza sanitaria; le altre specie, del genere Phlebotomus, sono: P. perniciosus, P. perfiliewi, P. neglectus, P. sergenti, P. ariasi, P. mascitti, P. papatasi (Maroli, 1989).
In Italia, numerosi Autori hanno condotto ricerche sul ruolo vettore dei flebotomi e sulla loro distribuzione, ma per un quadro generale sulla diffusione e densità di questi insetti bisogna fare riferimento al lavoro condotto da Biocca et al (1977) in centinaia di località in quasi tutto il territorio nazionale. Da questi studi è emerso che, su 42.242 flebotomi raccolti, le specie più diffuse risultavano S. minuta (20.184), P. perniciosus (12.940) e P. perfiliewi (8.480); P. perniciosus era presente nella maggior parte delle regioni italiane con una densità più alta nella costa tirrenica e ionica ed anche in Sicilia e Sardegna; il secondo aveva anch'esso una larga distribuzione, ma sul versante adriatico degli Appennini, dall'Emilia-Romagna fino agli Abruzzi. P. neglectus (= P.major s.I.) abbondante nel Gargano, era presente anche in Calabria e Sicilia.
Maroli et al. (1994) hanno analizzato i dati di 18 anni di raccolta di flebotomi nei principali focolai leishmaniosi del centro e sud Italia e delle due isola maggiori, Sicilia e Sardegna. Sono stati catturati 81.915 esemplari rappresentati in alta percentuale da P. perniciosus (46,1%) e P. perfiliewi (43,8%) in bassa percentuale da P. papatasi (0,3%), P. neglectus (0,2%) e P. mascitti (0,1%); abbastanza elevata la presenza di S. minuta (9,5%). P. perniciosus è una specie antropofila e zoofila e risulta presente in ambiente domestico (prevalenza 65,6%), ma è reperibile anche in ambienti silvestri distanti dalle abitazioni (prevalenza 21,8%).tale diffusione rende questo insetto una delle specie di flebotomi più interessanti dal punto di vista epidemiologico in quanto in grado di diffondere la leishmania da un focolaio all'altro. In Italia questa specie è vettore provato della leishmaniosi viscerale umana e della leishmaniosi canina. P. perfiliewi, appare frequente solo negli ambienti domestici con una prevalenza del 25,5% (se rilevata con trappole oleate) e dell'88,1% (se rilevata con trappole luminose); in ambienti selvatici la presenza della specie, risultata dalla cattura con trappole oleate, è stata solo dello 0,5%. P. perfiliewi è il vettore più probabile della leishmaniosi cutanea dell'uomo (Maroli et al., 1987), P. neglectus, risultato poco diffuso e presente in Puglia, Calabria e Sicilia, è sospettato di trasmettere la leishmaniosi viscerale e la leishmaniosi canina. Di recente Maroli et al. (2000) hanno valutato la dinamica stagionale di P. perniciosus in Sicilia ed hanno rilevato la presenza di questo flebotomo per sei mesi, da maggio a novembre.Gli stessi Autori riportano, per la Toscana (valutazione risalente al 1974) un periodo di attività più breve per questo insetto, da giungo ad ottobre.

LEISHMANIOSI CANINA
La leishmaniosi canina è diffusa in tutta la costa tirrenica, ionica ed adriatica fin sopra al Gargano; focolai importanti si riscontrano in tutte le isole maggiori e minori (Pozio et al., 1985). In pratica, oltre due terzi del territorio costiero, dal livello del mare a 4-600 metri di altitudine, rappresentano un sito potenziale di trasmissione. Tuttavia, grazie alla peculiare biologia dei vettori, la malattia non appare diffusa uniformemente sul territorio, ma distribuita a micro-focolai (a macchia di leopardo) ove le infezioni sono ricorrenti nel tempo e con percentuali di cani infetti che possono superare anche il 30% di quelli presenti nell'area in esame. Recentemente si è assistito ad un incremento dei casi di infezione nel cane, con la comparsa della leishmaniosi anche in aree in cui la malattia non era presente. Fino a pochi anni fa risultavano indenni tutte le regioni del Nord con segnalazione di casi solamente in cani che avevano soggiornato precedentemente in zone infette; purtroppo questo non è più vero dal momento che focolai autoctoni sono stati di recente identificati anche a Torino e provincia (Abate et al., 1983; Ferroglio et al., 2000) e nel Veneto (Piccoli et al., 1999).
La diagnosi di leishmaniosi canina spesso appare problematica, soprattutto in zone endemiche, in quanto si possono trovare animali sintomatici con segni clinici inequivocabili, animali con sintomatologia indistinguibile da quella legata ad altre patologie ad andamento cronico, animali infetti ma clinicamente sani.L'identificazione dell'agente eziologico, mediante biopsia linfonodale o midollare, rappresenta il dato più sicuro per la diagnosi.Purtroppo, l'esame microscopico dei prelievi bioptici non è spesso risolutivo soprattutto nelle pauci-infezioni, in cui il numero di amastigoti risulta scarso, e nelle forme pregresse, dove non è facile trovare il parassita; l'esame parassitologico ha, infine, scarsa importanza pratica in studi epidemiologici sul campo o quando il numero di campioni da esaminare è elevato. Pertanto una valida alternativa per la diagnosi specifica di leishmaniosi è l'esame sierologico, per il quale esistono in commercio numerosi kits diagnostici, che si basano su diverse reazioni antigene-anticorpo.Il test considerato di referenza dell'OMS resta per ora soltanto l'immunofluorescenza indiretta (IFAT).Questo test ha una specificità del 100% per titoli anticorpali superiori a 1/160, titolo che attualmente viene accettato come minimo certo per diagnosticare l'infezione in atto, ed una sensibilità che si aggira tra il 98,4% ed il 99%.
In Toscana la leishmaniosi canina è stata accuratamente studiata solo negli ultimi trent'anni.Nel grossetano sono stati esaminati a Baccinello 103 cani dei quali tre sono risultati positivi (2,92%) all'esame sierologico (Gradoni et al., 1980), mentre a Monte Argentario su 171 cani ben 41 erano infetti (23,97%) (Pozio et al., 1981). In provincia di Livorno interessanti sono gli studi condotti sulla leishmaniosi canina nell'isola d'Elba: su 874 animali controllati 167 sono risultati infetti, pari al 19,14% (Mancianti et al., 1986); in val di Cornia (Suvereto e Campiglia) 21 cani leishmaniotici sono stati identificati su 77 esaminati (Mancianti et al., 1985) a Castiglione della Pescaia 29 cani sono risultati sieropositivi su 192 (15,10%) (Papini et al., 1988). A Firenze e provincia sono state fino ad ora condotte due indagini epidemiologiche, che hanno dato i seguenti risultati: 137 cani positivi su 611, pari al 22,42% (Palarchi et al., 1979); 229 positivi su 823 esaminati pari al 27,82% (Andreani et al., 1995). La provincia di Pisa sembrava essere indenne fino al 1990, quando alcuni casi di malattia furono osservati in cani che non erano mai stati in zone endemiche più o meno limitrofe; sono stati quindi controllati 1124 cani della provincia di Pisa e 437 sono risultati positivi (38,88%) (Manciati et al., 1996); in un'altra ricerca sono segnalati 102 cani infetti su 425 esaminati (24,00%) (Andreani et al., 1995). La leishmaniosi canina è stata individuata anche in provincia di Pistoia con 55 cani positivi su 289, pari al 19,03%.
Come già detto in precedenza, i tests sierologici sono molto utili nella diagnosi della malattia, ma risultano insostituibili nello screening di popolazione per rilevare gli asintomatici infetti. Risulta evidente la grande importanza dello screening sierologico degli animali asintomatici nel controllo dell'infezione, dal momento che se i cani infetti restano asintomatici risultano anche meno infettanti per i vettori.I soggetti infetti devono essere trattati, soprattutto gli asintomatici.
Oltre al trattamento dei soggetti sieropositivi per limitare il diffondersi dell'infezione, sono utili anche norme igieniche volte a ridurre i contatti tra i vettori ed il cane.A questo proposito sarebbe utile mantenere i cani al chiuso la notte e fornire le aperture dei ricoveri di reticelle fitte (i flebotomi attraversano le comuni reti per zanzare), anche impregnate di prodotti insetticidi. Per quanto riguarda il vettore, questo non può essere controllato con interventi ambientali, che avrebbero un impatto troppo marcato, visto che questi insetti, a differenza delle zanzare, non legano alcuna fase del loro ciclo ad habitat acquatico.

LEISHMANIOSI IN ALTRE SPECIE ANIMALI
Il cane risulta l'ospite serbatoio domestico della leishmaniosi viscerale mediterranea dell'uomo, ma leishmanie sono state isolate anche in animali selvatici.Il ratto nero (Rattus rattus) e la volpe (Vulpes vulpes) sono risultate infette in Italia (Bettini et al., 1980; Gradoni et al., 1983; Mancianti et al., 1994), esaminati mediante immunofluorescenza ed ELISA i sieri di 50 volpi adulte dei due sessi catturate in provincia di Imperia (Liguria); 9 di questi animali (18%) avevano anticorpi specifici; secondo gli Autori, dato che una prevalenza del 2,5% risulta necessaria per mantenere l'endemicità dell'infezione (Rioux et al., 1971), si può ritenere che la volpe sia capace di mantenere attivi eventuali focolai e possa introdurre l'infezione anche in territori indenni. Recentemente (Pennisi, 1998) è stata rilevata la presenza di anticorpi anti leishmania in gatti viventi in aree endemiche per la leishmaniosi canina. Questo fatto indica che anche il gatto entra nel ciclo di Leishmania, però con un ruolo epidemiologico ancora da definire.

LEISHMANIOSI UMANA
Nella prima metà del secolo ventesimo la leishmaniosi dell'uomo mieteva, in Italia, centinaia di vittime ogni anno; poi intorno alla fine degli anni quaranta, in coincidenza con la campagna di bonifica ambientale mediante l'uso del DDT e quindi con la netta diminuzione dei flebotomi, si ebbe una drastica riduzione della malattia che si attestò su pochi casi l'anno.La situazione si è modificata da circa un ventennio, quando si è cominciato a registrare un lento se pur costante aumento di casi, anche se non così numerosi come nel periodo anteguerra.Mentre la forma cutanea della malattia ha mantenuto carattere di bassa endemia nelle regioni prevalentemente colpite, cioè Abruzzo, Calabria, Sicilia e Sardegna, con 20-30 casi l'anno denunciati e oltre un centinaio di stimati come effettivi, più grave appare la situazione epidemiologica della leishmaniosi viscerale che negli anni '80 colpiva una quarantina di individui l'anno (Gradoni et al., 1989), nell'ultimo decennio del secolo sono stati denunciati da 90 ad oltre 140 casi l'anno.Se in passato la letteratura ci aveva indicato come soggetti recettivi quasi esclusivamente vecchi e bambini, ora si è visto che la malattia può interessare soggetti di tutte le età e perfino in ottime condizioni di salute, ma soprattutto soggetti immunodepressi, in particolare portatori del virus HIV e con sindromi AIDS-correlate. Attualmente la leishmaniosi viscerale è la terza più comune infezione protozoaria in pazienti HIV positivi dopo toxoplasmosi e criptosporidiosi. È importante poi ricordare che i casi di malattia conclamata, sia viscerale che cutanea, rappresentano solo una piccola parte dei reali casi di interazione umana con il parassita: questo fatto può essere facilmente rilevato con l'intradermoreazione specifica, che è in grado di rivelare ogni infezione pregressa.In focolai endemici la positività alla leishmanina aumenta con la classe d'età, potendo raggiungere il 43% dei soggetti tra 45 e 55 anni (Bettini et al., 1983b).Che il numero annuo dei casi umani reali in Italia sia assai superiore a quanto risulta dalla notificazione passiva è dimostrato anche dalla ricerca attiva fatta in Campania che ha portato i casi annui da 2 a 40 (De Carneri, 1997).
I ceppi dermotropi di Linfantum sono stati isolati finora solo dall'uomo o dai flebotomi vettori, e mai da cani o da altri mammiferi.Questo potrebbe far pensare ad un carattere antroponotico dell'infezione, ma il fatto che la leishmaniosi cutanea si presenti in maniera sporadica rende difficile ipotizzare un ciclo naturale del parassita basato esclusivamente sulla trasmissione inter-umana.

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